Notificação de eventos near miss na atenção primária à saúde

Abstract

Objetivo: Analisar os eventos near miss notificados na atenção primária à saúde. Método: estudo quantitativo, documental e retrospectivo, sendo fonte de informação o banco de dados de um sistema de notificações de incidentes de 13 unidades básicas de saúde nos anos 2014 a 2016. Os near miss foram analisados por avaliadores independentes e classificados com a taxonomia da Organização Mundial de Saúde. Para análises estatísticas utilizaram-se os testes qui-quadrado e o programa estatístico R versão 3.4.0. Resultados: entre os 1093 eventos near miss notificados, 687(62,8%) foram eventos com medicamentos, 312 (28,5%) eventos com documentação, 46 (4,2%) eventos com administração clínica e 48 (4,4%) outros. O teste de Kappa apontou baixa concordância entre os dois primeiros avaliadores com valor médio (0,39). O nível de concordância aumentou de 54% para 73% com a inclusão do terceiro avaliador. Houve diferença significativa na proporção entre os eventos com medicamentos, documentação e administração clínica, (p=0). Conclusão: o estudo identificou eventos near miss notificados na atenção primária, destacando os eventos com medicamentos e documentação. A taxonomia da Organização Mundial de Saúde permitiu a classificação dos eventos near miss, mas requer melhorias para se adequar à atenção primária.Descritores: Notificação; Near miss; Atenção primária à saúde; Segurança do paciente; Qualidade da asistência à saúde; Gestão de riscos.NEAR MISS EVENTS NOTIFICATION IN PRIMARY HEALTH CAREObjective: To analyze the near miss events reported in primary health care. Methods: Quantitative, documentary and retrospective study, the database of an incident notification system of 13 basic health units in the years 2014 to 2016 being the source of information. The near misses were analyzed by independent evaluators and classified with the taxonomy of the World Health Organization. For statistical analysis, chi-square tests and the statistical program R version 3.4.0 were used. Results: among the 1093 reported near miss events, 687 (62.8%) were drug events, 312 (28.5%) events with documentation, 46 (4.2%) events with clinical administration and 48 (4.4 %) others. The Kappa test showed low agreement between the first two evaluators with a mean value (0.39). The level of agreement increased from 54% to 73% with the inclusion of the third evaluator. There was a significant difference in the proportion between events with drugs, documentation and clinical administration (p = 0). Conclusion: the study identified near miss events reported in primary care, highlighting the events with medication and documentation. The World Health Organization’s taxonomy allowed the classification of near miss events, but requires improvements to adapt to primary care.Keywords: Notification; Near miss; Primary health care; Patient safety; Quality of health care; Risk management. NOTIFICACIÓN DE EVENTOS CERCANOS PERDIDOS EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUDObjetivo: Analizar los eventos cercanos a fallas reportados en la atención primaria de salud. Métodos: Estudio cuantitativo, documental y retrospectivo, siendo la fuente de información o base de datos para un sistema de notificación de incidentes de 13 unidades básicas de salud de 2014 a 2016. Estamos cerca de fallar analizados por evaluadores independientes y clasificados. como taxonómico Organización Mundial de la Salud. Para el análisis estadístico, utilizaremos las pruebas cuadráticas y el programa estadístico R versión 3.4.0. Resultados: de los 1093 eventos reportados cerca de la falla, 687 (62.8%) fueron eventos de drogas, 312 (28.5%) eventos con documentación, 46 (4.2%) eventos con administración clínica y 48 (4, 4%) otros. O la prueba de Kappa mostró una baja concordancia entre los dos primeros evaluadores con un valor medio (0,39). El nivel de contrato aumentó del 54% al 73% con la inclusión de terceros. Hubo una diferencia significativa en la proporción entre eventos como medicación, documentación y administración clínica (p = 0). Conclusión: o Identifiqué eventos cercanos a fallas notificados en atención primaria, destacando los eventos con medicamentos y documentación. La taxonomía de la Organización Mundial de la Salud permitió que dos eventos se clasificaran como cercanos, pero requirió mejoras para adaptarse a la atención primaria. Keywords: Notificación; Near miss salud; Atención primaria; Seguridad del paciente; Calidad de la atención em salud; Gestión de riesgos.

Análise das notificações espontâneas dos incidentes ocorridos em um hospital de ensino

“…Este estudo pode contribuir para o avanço no conhecimento relacionado à qualidade em saúde, à segurança do paciente e ao gerenciamento de risco. Espera-se que este trabalho possa sensibilizar profissionais acerca da cultura de notificação, inclusive em ambientes não hospitalares, como na atenção primária 23 .…”

Estratégias de prevenção de eventos adversos na administração de medicamentos pela equipe de enfermagem

“…E ainda dentro do âmbito de eventos adversos temos o near miss (quase erro), quando é possível o evento adverso ser impedido antes de ser concluído ou efetivado, não gerando danos ao paciente; ou seja tinha potencial para ser um evento adverso porém foi interceptado antes (Amaro & Bohomol, 2020). Segundo um estudo realizado em 2014 onde analisava a produção científica acerca do tema eventos adversos, foram encontrados os seguintes dados relacionados a administração de medicamentos que mais ocorrem: omissão de medicamentos, erros no preparo do medicamento, erros no horário de administração, dose do medicamento inadequada e erros na técnica de administração (Duarte et al, 2015).…”