Promoting Patient Safety by Preventing Medical Error

Leape, Lucian L.; Woods, David D.; Hatlie, Martin J.; Kizer, Kenneth W.; Schroeder, Steven A.; Lundberg, George D.

doi:10.1001/jama.280.16.1444

Cited by 246 publications

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“…[3][4][5] Since 1994 there have been a number of efforts to study adverse events in medicine and establish strategies to reduce them, including the founding of the National Patient Safety Foundation as a branch of the American Medical Association, the revision of the policy on medical error reporting of the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, and the establishment of a patient safety improvement initiative at the Veterans Administration. 6,7 Where does EM fit into this? The Harvard Medical Practice Study reported that 3% of adverse events uncovered occurred in EDs.…”

Section: Medical Error In the 1990smentioning

confidence: 99%

Promoting Patient Safety and Preventing Medical Error in Emergency Departments

Schenkel

2000

Academic Emergency Medicine

135

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Abstract. An estimated 108,000 people die each year from potentially preventable iatrogenic injury. One in 50 hospitalized patients experiences a preventable adverse event. Up to 3% of these injuries and events take place in emergency departments. With long and detailed training, morbidity and mortality conferences, and an emphasis on practitioner responsibility, medicine has traditionally faced the challenges of medical error and patient safety through an approach focused almost exclusively on individual practitioners. Yet no matter how well trained and how careful health care providers are, individuals will make mistakes because they are human. In general medicine, the study of adverse drug events has led the way to new methods of error detection and error prevention. A combination of chart reviews, incident logs, observation, and peer solicitation has provided a quantitative tool to demonstrate the effectiveness of interventions such as computer order entry and pharmacist order review. In emergency medicine (EM), error detection has focused on subjects of high liability: missed myocardial infarctions, missed appendicitis, and misreading of radiographs. Some system-level efforts in error prevention have focused on teamwork, on strengthening communication between pharmacists and emergency physicians, on automating drug dosing and distribution, and on rationalizing shifts. This article reviews the definitions, detection, and presentation of error in medicine and EM. Based on review of the current literature, recommendations are offered to enhance the likelihood of reduction of error in EM practice.

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Section: Medical Error In the 1990smentioning

confidence: 99%

Promoting Patient Safety and Preventing Medical Error in Emergency Departments

Schenkel

2000

Academic Emergency Medicine

135

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“…The presence of incidents and adverse events, which compromise the safety of the patient, currently constitutes a great challenge for the improvement of the quality in the health area (3) . Aimed at a program for the continuous improvement of the institution, it is necessary to guarantee the existence of mechanisms for the prevention and minimization of errors, among them, indicating how to perform the notification and analysis of the errors, how to establish corrective and preventive actions, and how professionals are reported about the development of these analysis (4) .…”

Section: Introductionmentioning

confidence: 99%

Eventos adversos: análise de um instrumento de notificação utilizado no gerenciamento de enfermagem

Paiva

Berti

2010

Rev. esc. enferm. USP

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A direção de enfermagem de um hospital universitário terciário da região Centro-Sul do Estado de São Paulo, visando a segurança do paciente e o estabelecimento de meio de comunicação entre equipe e direção, implementou em janeiro de 2004 o Boletim de Notificação de Eventos Adversos. O objetivo deste estudo foi analisar a utilização deste instrumento de comunicação e identificar: frequência, tipo, natureza e período dos incidentes/eventos adversos. Realizou-se análise descritiva dos dados de 826 boletins elaborados no período de janeiro/2004 a junho/2006. Verificou-se adesão à utilização do instrumento. Predominaram notificações de ocorrências assistenciais, embora notificações administrativas tenham apresentado número crescente de registros. Eventos adversos mais frequentes relacionaram-se à medicação, quedas, cateteres, sondas/drenos e integridade da pele. A praticidade do instrumento viabilizou sua utilização também por auxiliares e técnicos de enfermagem. A análise sistematizada e acompanhamento dos eventos adversos associados aos recursos de comunicação mostraram-se fundamentais para a segurança do paciente.

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“…A literatura sobre o erro médico é diversa, pelo que interessa-nos restringi-la aqui aos tópicos que melhor podem contribuir para enquadrar esta investigação: a preocupação em definir o conceito, para que possa ser efetivamente medido (Grober;Bohnen, 2005;Sandars;Esmail, 2003;Weingart et al, 2000); a importância em conhecer e debater o erro médico como forma de promover a segurança dos pacientes, colocando-os como atores centrais do processo (Blendon et al, 2002;Leape et al, 1998;OMS, 2008apud Mansoa, 2010; e, ainda, o posicionamento de diferentes agentes face à necessidade ou vantagem em divulgar, aos pacientes, à comunidade profissional e ao público, os erros médicos (Pierluisi et al, 2003;Gallagher et al, 2003;Hébert;Levin;Robertson, 2001;Uribe et al, 2002).…”

Section: O Erro Médico: Dimensões Do Conceito E Implicações Para a Suunclassified

O erro médico na imprensa portuguesa: quando os pacientes fazem parte da notícia

et al. 2015

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Esta investigação aborda a qualidade da produção noticiosa sobre o erro médico, como um fator essencial na construção do conhecimento público sobre o tema, com o objetivo de compreender que características definem tal produção e até que ponto poderão ser explicadas pela periodicidade e orientação editorial dos jornais; que conceito de erro médico é veiculado pela produção noticiosa sobre o tema; e quais são os protagonistas no discurso jornalístico sobre o erro médico. Foram analisadas as edições de três jornais portugueses, de 2008 a 2011, resultando num corpus de 266 (4,2%) artigos, que foram classificados de acordo com as seguintes variáveis: as fontes de informação citadas (o seu estatuto e especialidade, no caso dos médicos); os temas que são tratados; as características de enquadramento da informação publicada (tom, género jornalístico; e a presença e número de fontes de informação). Pela análise de conteúdo quantitativa, apurou-se que esse tema está em crescimento, essencialmente com notícias de tom negativo e fontes de informação habitualmente identificadas. Não há evidência para afirmar que a periodicidade e a orientação editorial expliquem as variações dessas características, a não ser relativamente ao número de fontes citadas. Vigoram as notícias centradas nos resultados dos erros (mortes ou lesões), provocados por "erros de omissão" e por "erros de comissão", envolvendo uma diversidade de protagonistas: são, tal como acontece na informação sobre saúde em geral, fontes oficiais e especializadas do campo da saúde. Destacam-se os médicos e os juristas e é dado relevo aos pacientes.

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Promoting Patient Safety by Preventing Medical Error

Cited by 246 publications

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Promoting Patient Safety and Preventing Medical Error in Emergency Departments

Promoting Patient Safety and Preventing Medical Error in Emergency Departments

Eventos adversos: análise de um instrumento de notificação utilizado no gerenciamento de enfermagem

O erro médico na imprensa portuguesa: quando os pacientes fazem parte da notícia

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