Results and lessons learned from the ESReDA’s Accident Investigation Working Group

Abstract

Encore récemment, de nombreuses catastrophes industrielles ont frappé les opinions publiques, les instances politiques et les industriels. Beaucoup se sont interrogés sur les causes possibles de tels événements et sur les moyens de les prévenir. L'enquête après accident ou post-événement est l'approche courante pour identifier les faits, leurs causes directes et leurs causes profondes, ainsi que pour définir et mettre en oeuvre des mesures correctives permettant de prévenir des événements similaires dans le futur. Les membres de l'association européenne European Safety Reliability and Data Association (ESReDA) ont constitué fin 2000 un groupe de travail relatif aux enquêtes après accident, travail qui se termine en 2008. Aussi, afin d'atteindre l'objectif d'améliorer la qualité des analyses d'accidents et du retour d'expérience, le groupe de travail s'est attelé à travailler à deux niveaux : l'un, sociétal et institutionnel, sur le thème des enquêtes publiques d'accident ; l'autre, méthodologique et managérial, sur la conduite des enquêtes après accident. Cette communication s'appuie sur les démarches du groupe de travail pour collecter, analyser et formaliser les données et résultats au travers de trois rapports publiés et de l'organisation de deux séminaires. Elle en présente une synthèse, les enseignements, les dilemmes et conflits, les challenges futurs, recommandations et des suggestions pour l'action pour les principales parties prenantes.

What Is Learning? A Review of the Safety Literature to Define Learning from Incidents, Accidents and Disasters

“…This approach contrasts with individual blame logic, where guilty individuals are identified. Choularton (2001), Dechy, Dien, Funnemark, Roed-Larsen, Stoop, and Valvisto (2012), Fahlbruch and Schöbel (2011) and Jacobsson et al (2009) state that the determination of organizational factors or underlying causes is the most important part of learning. Addressing the indirect causes or conditions, independent of the people who are operating, creates a safer environment in which more than just one event will be prevented (Catino, 2008;Jacobsson et al, 2009).…”

“…Recent literature on accident investigation and analysis for instance emphasizes the performance of analysis and the role of the investigators (Hovden et al, 2011;Dechy et al, 2012;Kontogiannis et al, 2000). Hovden et al (2011) described the results of a workshop on multilevel learning, in which it was concluded that the expertise of investigators and their independence are considered the most important conditions for learning.…”

Violent explosion after inadvertent mixing of nitric acid and isopropanol – Review 15years later finds basic accident data corrupted, no evidence of broad learning

“…This case indicates that care should be taken not to misapply this principle to accident investigation and learning, delegating such obligations to the parties directly affected. We argue, as do Dien et al (2012) and Dechy et al (2012), that investigations should be independent. We furthermore argue, as do Fauchart (2006), that it appears critical to provide some sort of institutional support to facilitate learning.…”

Making better use of operational experience for nuclear power plants safety

“…There are numerous obstacles for establishing successful system of incident reporting which maximizes safety improvements (e.g., [2]). Across different industries there is valuable experience and knowledge related to the accident investigation which improves OEF, [3].…”