Current operating feedback Systems in industry show some limits as, in numerous industrial companies, thé numbers of events do not decrease anymore and as similar events seem to recur. Our assumption is that weaknesses corne from analysis methodology used. After a description of analysis methodology history, we focus on interest of applying an organisational analysis of events, familiar to scholars but not yet in industry, and we describe its main characteristics. Then we highlight rôles of analysts who are not neutral in using event analysis method, assuming that thèse rôles could be a block to progress of event analyses.
Encore récemment, de nombreuses catastrophes industrielles ont frappé les opinions publiques, les instances politiques et les industriels. Beaucoup se sont interrogés sur les causes possibles de tels événements et sur les moyens de les prévenir. L'enquête après accident ou post-événement est l'approche courante pour identifier les faits, leurs causes directes et leurs causes profondes, ainsi que pour définir et mettre en oeuvre des mesures correctives permettant de prévenir des événements similaires dans le futur. Les membres de l'association européenne European Safety Reliability and Data Association (ESReDA) ont constitué fin 2000 un groupe de travail relatif aux enquêtes après accident, travail qui se termine en 2008. Aussi, afin d'atteindre l'objectif d'améliorer la qualité des analyses d'accidents et du retour d'expérience, le groupe de travail s'est attelé à travailler à deux niveaux : l'un, sociétal et institutionnel, sur le thème des enquêtes publiques d'accident ; l'autre, méthodologique et managérial, sur la conduite des enquêtes après accident. Cette communication s'appuie sur les démarches du groupe de travail pour collecter, analyser et formaliser les données et résultats au travers de trois rapports publiés et de l'organisation de deux séminaires. Elle en présente une synthèse, les enseignements, les dilemmes et conflits, les challenges futurs, recommandations et des suggestions pour l'action pour les principales parties prenantes.
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