Sub-inner limiting membrane haemorrhage: causes and treatment with vitrectomy

Abstract

Background: Preretinal haemorrhages usually occur at the interface between the posterior hyaloid and inner limiting membrane (ILM). Less frequently, they are located between the ILM and the retinal nerve fibre layer. Sub-ILM haemorrhages have been described in a variety of clinical settings and often lead to severe visual impairment because of their predilection for the macular region. Methods: A consecutive series of five cases in which sub-ILM haemorrhages were clinically suspected and confirmed during early vitrectomy with ILM peeling were reviewed. Results: Sub-ILM haemorrhages were clinically suspected in five patients (median age 32 years) based on the fundoscopic appearance and clinical setting of Terson's syndrome (n = 1), Valsalva retinopathy (n = 2), blood dyscrasia (n = 1) and blunt facial trauma (n = 1). Vision was severely impaired in all patients (to hand movements in four of five) because of a premacular location of the haemorrhage. All patients were treated with early pars plana vitrectomy because of insufficient spontaneous visual recovery after a median of 6 weeks. The sub-ILM location of the haemorrhage could be confirmed intraoperatively in all patients by biostaining of the membrane overlying the haemorrhage. ILM peeling and aspiration of the haemorrhage resulted in excellent visual recovery in all patients. No procedure-related complications were observed. Conclusions: Sub-ILM haemorrhages often occur in a specific clinical context and can lead to severe visual impairment in young patients. Given the excellent results and low complication rates, timely surgical intervention is justified when spontaneous resorption is insufficient.

Hemorragia submembrana limitante interna em paciente após Valsalva: relato de caso

“…A OCT auxiliaria nesta diferenciação, porém, apesar da sua alta resolução, a confusão diagnóstica do nível em que se encontra a hemorragia pode ocorrer devido à alta refletividade do sangue em hemorragias recentes. Assim, o único método para confirmar a localização subMLI da hemorragia é a coloração intraoperatória da membrana sobre a hemorragia e, em alguns casos, o exame histopatológico da MLI (3) . Este exame não foi realizado no presente caso, porém o aspecto cirúrgico da retirada da membrana limitante interna, bem como a interface da região do "peeling" evidenciada no OCT auxiliam na confirmação da retirada da MLI (Figura 2).…”

“…O contato prolongado da retina com a hemoglobina e seus catabólitos pode causar dano retiniano tóxico irreversível. Outras complicações potenciais são: catarata, membrana epirretiniana, glaucoma, descolamento de retina, vitreorretinopatia proliferativa e ambliopia/miopia em crianças (3) . Vários estudos investigaram o uso do YAG laser para romper a MLI e drenar o sangue pré-retiniano em direção ao vítreo.…”

“…Membranotomia com laser de argônio e de criptônio também já foram testados com algum sucesso. Outras modalidades incluem injeção intravítrea de gás (com ou sem t-PA), mobilizando a hemorragia da região foveal (3) . O tratamento com a vitrectomia posterior mostrou-se efetivo, com melhora da acuidade visual significativa e imediata, prevenindo, inclusive, complicações relacionadas à presença de hemorragias intraoculares prolongadas.…”

“…Em um caso de homem de 20 anos de idade, houve melhora da acuidade visual para 20/20, após a vitrectomia posterior. Em outro caso de um construtor de 24 anos de idade, houve melhora da acuidade visual de movimento de mãos para 20/20, após o tratamento (3) . Além disso, não foram encontrados relatos na revisão bibliográfica realizada de casos de retinopatia por Valsalva submetidos à vitrectomia posterior e à avaliação funcional dos fotorreceptores através de ERG multifocal, que evidenciou de forma objetiva a integridade funcional dos fotorreceptores da paciente em questão, mesmo após 2 meses de evolução com a hemorragia pré-macular.…”

“…As hemorragias subMLI estão associadas a inúmeras causas, sendo a síndrome de Terson (2) a mais comum. Outras possíveis causas são: discrasias sanguíneas (3) , trauma contuso da face (3) e ruptura de macroaneurismas (4) , além da retinopatia por Valsalva (4) . A retinopatia por Valsalva geralmente, apresenta-se como uma hemorragia pré-macular circunscrita, porém sua localização anatô-mica exata, subMLI ou subialoide, é ainda controversa e difícil de ser definida através da oftalmoscopia.…”