RESUMO Este artigo analisa a implementação da Rede de Urgência e Emergências, seus arranjos interfederativos regionais de pactuação e gestão de políticas, na Região Metropolitana de São Paulo, no período de 2011-2016. Considera-se implementação como um processo dinâmico da política, com interação, negociação e aprendizagem permanentes. Este é um estudo de caso, baseado na pesquisa qualitativa em saúde e nos estudos de avaliação de implementação de políticas, com 4 níveis de análise imbricados: desenho de implementação; caracterização de atores de implementação; caracterização de arranjos interfederativos regionais e contenciosos e desafios interfederativos não superados. Os dados foram obtidos em documentos públicos das instâncias de pactuação e coordenação da política e das organizações e dos atores participantes. Baseado nas reflexões de poder em políticas de saúde de Testa e no método Paideia de gestão de coletivos, analisa-se como os resultados revelam a insuficiência dos instrumentos políticos e dos arranjos de coordenação desenvolvidos pela implementação da Rede de Urgência e Emergência. Assim, discutem-se a fragilidade da governança regional, a necessidade de fortalecer as regiões de saúde como unidade territorial, sua relação com as Redes de Atenção à Saúde e as propostas de arranjos regionais e interfederativos para o desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS).
Resumo Desde 2014, o Brasil vive crise econômica-fiscal-política-institucional. Este estudo avalia se a implementação das respostas à crise contribuiu para fragilizar a governança regional e federativa do SUS. Trata-se de estudo de implementação, ampliando-o com duas categorias da saúde coletiva, o poder em Testa e o sujeito em Campos, compreendendo que a implementação desloca poder e constrói sujeitos. Analisamos dados públicos, de 2014 a 2018, organizados em quatro eixos de análise: a) instrumentos de implementação da resposta à crise; b) interferência do Legislativo e do Judiciário nos investimentos; c) marcos legais da regionalização; d) atores federativos e possíveis coalizões de defesa. Os resultados revelam redução de recursos federais, especificamente para redes regionais de atenção; aumento da interferência legislativa e judicial nos recursos da saúde, pela evolução das emendas parlamentares e das ações judiciais e mudanças nas diretrizes de regionalização do SUS. Observa-se deslocamento de poder dos arranjos regionais federativos para o governo central, parlamento, judiciário e serviços locais isolados. Conclui-se que a resposta à crise fragilizou a governança regional federativa do SUS, agravando os impactos da crise na saúde.
Considerações Finais: Os principais aspectos observados foram a implantação do cuidado multiprofissional e a comunicação inter-hospitalar por meio do Núcleo Interno de Regulação, os quais, ainda que com limitações, contribuíram na integração em rede e na integralidade da assistência, fundamentais ao enfrentamento da fragmentação do cuidado, desafio maior das urgências e emergências no SUS.
A judicialização em saúde pode ser definida como um novo papel exercido pelo Poder Judiciário na prerrogativa de assegurar o direito à saúde, previsto na Constituição Federal (CF) de 1988, de forma individualizada, e, limitando-o conceitualmente à racionalidade de acesso a um procedimento ou recurso de saúde e sob penalidade econômica ou privativa de liberdade ao gestor responsável pelo serviço. Na prática, a judicialização tem se traduzido como a garantia de acesso a bens e serviços que não são providos no Sistema Único de Saúde (SUS), por intermédio do recurso de ações judiciais e sob penalidade econômica ou privativa de liberdade ao gestor responsável pelo serviço. Objetivos: Analisar o processo de judicialização e identificar os medicamentos de maior impacto financeiro no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - HCFMRP da Universidade de São Paulo – USP. Metodologia: Trata-se de um estudo documental, de abordagem quantitativa, descritivo e retrospectivo, às demandas judiciais individuais em saúde relacionadas ao Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto –HCFRMP. Foram estudados os processos observando a frequência e impacto financeiro no período de 2014, primeiro semestre de 2015 e primeiro de 2016. A fonte utilizada para a referida pesquisa foi o banco de dados das ações judiciais e de relatórios administrativos, coletados na Consultoria Jurídica do HCFMRP. Resultados: No ano de 2014 o Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto registrou um número de 660 processos que totalizaram R$ 2.950.648,95, enquanto até 27/06/2015 ocorreram 302 processos, que somaram R$ 1.009.665,67. No ano de 2016 as ações com demanda judiciais de materiais e medicamentos até o mês de junho somaram R$ 1.203.426,40.Dos 297 fármacos judicializados em 2014, o Ranibizunabe e Rituximabe responderam por 29% do valor total judicializado. Entre janeiro e junho de 2015 foram judicializados 160 medicamentos sendo os de maior custo: Ledipasvir + Sofosbuvir, Alentuzumabe,Ipilimumabe, Abiraterone, Ranibizumabe, Rituximabe,Teriflunomida. No primeiro semestre de 2016 os medicamentos judicializados de maior impacto financeiro foram Ipilimumabe, bortezomide, trastuzumabe, infliximabe, ranizumabe, doxorrubicina, aflibercepte, Omalizumabe. A partir dos resultados obtidos podemos observar o fenômeno da curva ABC onde os 10 medicamentos de maior impacto financeiro correspondem a 67% do gasto total com medicamentos no ano 2014, representam 77% da judicialização de medicamentos no período de janeiro a junho de 2015 e 45% do valor total gasto com medicamentos e materiais no primeiro semestre do ano de 2016.Entre os medicamentos com maior valor total de concessão, tanto em 2014 ,2015 e 2016, destacam-se os agentes quimioterápicos utilizados em Oncologia, medicamento para tratamento de distúrbios da retina, antibióticos e antivirais, bem como alguns tipos especiais de vacinas. Entretanto não são apenas medicamentos de alto custo que figuram nos processos judiciais no HCFMRP, existem diversos processos judicializados relacionados a um conjunto muito amplo de medicamentos, de custo relativamente baixo e que são prescritos regularmente. No ano de 2014 o item de maior quantidade judicializada foi o bicarbonato de sódio que apareceu em quantidade de 724, a carbamazepina em número de 368 e o omeprazol em quantidade de 360. No ano de 2015 os fármacos Levodopa + Benserazida aparece em quantitativo de 598, diazepam em número de 30 prescrições. Tal fato demonstra a complexidade do fenômeno da judicialização pois os medicamentos judicializados supracitados estão dispostos na Relação Nacional dos Medicamentos Essenciais em Saúde - RENAME, distribuídos gratuitamente em programas de governos municipais, estaduais e federal. Diante do exposto em relação ao hospital em estudo o tema tornou se presente nas pautas da gestão sendo tomadas uma série de medidas administrativas não só no âmbito interno do hospital mas também com os atores que compõem a Rede de Atenção à Saúde (Secretaria Municipal de Saúde, Departamento Regional de Saúde de Ribeirão Preto e Ministério Público) sendo propostos fóruns de discussão permanente sobre o tema na perspectiva de adoção de medidas conjuntas tanto pelos gestores da saúde e profissionais do sistema de justiça em conformidade com os direitos dos usuários do sistema mas respeitando os limites impostos pelas restrições orçamentárias. Na perspectiva de que o processo de judicialização não comprometa o perfil assistencial do HCFMRP bem como as atividades de ensino, pesquisa e gestão deste estabelecimento tão importante para Rede Regional de Atenção à Saúde 13 ( Araraquara, Barretos, Franca e Ribeirão Preto).Conclusão: O custo dos processos judiciais com medicamentos no HCFMRP no ano de 2014 foi de R$ 2,95 milhões no primeiro semestre de 2015 o valor estimado foi de R$ 1,01 milhão no primeiro semestre de 2016 os processos judiciais somaram R$ 1,20 milhão. No período em estudo, os fármacos para tratamento da oncologia foram os de maior impacto seguido por medicamentos para tratamento de distúrbios da retina, antibióticos e antivirais, bem como alguns tipos especiais de vacinas. Em relação ao registro da ANVISA dos fármacos de maior impacto financeiro judicializados no HCFMRP somente o Ledipasvir + Sofosbuvir não possui registro na ANVISA. Quanto à incorporação de medicamentos pela CONITEC, quatro foram incorporados ao SUS (Infliximabe, Adalimumabe, Trastuzumabe, Teriflunomida), um medicamento teve parecer favorável à incorporação, porém sem decisão final do Ministério da Saúde (Rituximabe) os demais foram sugeridos a não incorporação ou não foram avaliados pela CONITEC. Mesmo com todas medidas administrativas tomadas pela FMRP, não foi observada uma redução no número de processos judiciais e nem nos valores financeiros, que oscilam entre 250mil a 300mil mês, o que pode se constatar foi apenas uma pequena mudança no perfil de fármacos judicializados. DECS: Judicialização da Saúde; Direito à Saúde; Política de Saúde.
Figura 1 Matriz Avaliativa do componente hospitalar da RUE 16 Figura 2 Matriz FOFA de fatores contextuais da análise de implantação do componente hospitalar da RUE, no Distrito Federal e em Roraima 27 ÍNDICE DE QUADROS Quadro 1 Caracterização dos hospitais participantes da pesquisa Quadro 2 Grau de implantação segundo dimensão e eixos do Componente Hospitalar da RUE, no universo de hospitais de Roraima e do Distrito Federal que aderiram à política.
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