Descripción del caso: se describe el caso de una paciente de 61 años con antecedente de mesotelioma epitelial maligno cT4N0M1 estadio clínico IV en manejo con carboplatino/ pemetrexed por seis ciclos, con progresión, por lo cual inicia manejo con nivolumab. Luego de cuatro ciclos de tratamiento consulta por cuadro de 15 días de aparición de equimosis en miembros inferiores y cefalea intensa, la biometría hemática documenta bicitopenia por anemia moderada 8.9 g/dl y trombocitopenia severa 1000x103/ uL, sin compromiso de línea mieloide o linfoide. Tomografía cerebral con hematoma subdural laminar hemisférico derecho, el cual condicionaba obliteración de los surcos cerebrales hacia la convexidad, valorado por neurocirugía descartando necesidad de intervención. Se realizaron imágenes para evaluación de estado de enfermedad oncológica encontrándose por criterios RECIST 1.1 con enfermedad estable; se decide descartar causas infecciosas, carenciales y autoinmunes los cuales fueron normales, se descarta mieloptisis a través de un aspirado y biopsia de medula ósea, mostrando solo hiperplasia megacariocítica, sin infiltración neoplásica.

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Objetivo: describir un caso de microangiopatía trombótica como manifestación de un lupus eritematoso sistémico. Presentación del caso: paciente femenina de 39 años, optómetra de profesión e historia de síndrome de Sjögren y diagnóstico de púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) hace 10 años, episodio único que requirió manejo con glucocorticoides a dosis altas y recambio plasmático, en remisión completa sin nuevos episodios en los últimos 10 años. Manejada con hidroxicloroquina, azatioprina, sulfazalazina y micofenolato. Ingresa remitida de consulta externa por hallazgo de trombocitopenia (recuento de plaquetas 45.000/uL). No presentó episodios de sangrado, pero con aparición de equimosis en miembro superior izquierdo, no presentaba criterios de hemólisis. Dos semanas previo al ingreso recibió manejo para erradicación de H. pylori con amoxicilina, esomeprazol y levofloxacina a dosis usual. Se realizaron estudios complementarios que incluyeron extendido de sangre periférica con hallazgo de esquistocitos, LDH elevada, trombocitopenia severa, prueba de Coombs directo y fraccionado negativos. Adicionalmente complemento consumido, test de diluciones de TPT positivo para inhibidores circulantes y dímero D elevado con fibrinógeno normal. Se consideró microangiopatía trombótica y se descartó malignidad por mielograma y citometría de flujo de médula ósea, así como procesos infecciosos. Recibió manejo con pulsos de metilprednisolona (3/3) y terapia de recambio plasmático (5 sesiones), con normalización de LDH y hemograma, por lo que se suspendieron recambios. El estudio de ADAMTS13 fue actividad de 0 %. Luego presentó episodio de recaída dado por trombocitopenia severa debido la microangiopatía trombótica, requiriendo nuevamente manejo con terapias de recambio plasmáticos; se deciden realizar nuevos estudios. Se hizo PET-CT con reporte de hipermetabolismo a nivel de ganglios axilares, los cuales fueron compatibles con proceso inflamatorio/reactivo. Ante la sospecha de un proceso autoinmune sobreagregado y la presencia de recaída, se inició manejo con rituximab. Se realizó biopsia de ganglio axilar con informe de patología que reportó hiperplasia folicular e infiltración grasa centromedular. Mientras se realizaron estos estudios, presentó otra recaída que fue manejada de la misma forma. Luego del retiro del catéter de alto flujo, presentó tos con desaturación de inicio súbito con requerimiento de oxígeno. Se descartó neumotórax, tromboembolismo pulmonar, pero con evidencia de edema pulmonar e infiltrados intersticiales difusos bilaterales. Se realizó fibrobroncoscopia más lavado broncoalveolar, procedimiento sin hallazgos patológicos ni signos de hemorragia alveolar; los estudios en lavado bronacoalveolar fueron negativos para microorganismos infecciosos. Presentó aumento de derrame pleural requiriendo toracentesis. Se solicita nuevo perfil inmunoreumatológico que muestra ANAs positivos, complemento consumido, anti-DNA por inmunofluorescencia y enzimoinmunoanálisis negativos, anti-Ro positivo, más la evidencia de poliserositis. Se considera cuadro actual secundario a actividad inmune posiblemente por viraje a lupus eritematoso sistémico vs. lupus sobreagregado. Se agregó al manejo azatioprina y prednisolona y se continuó rituximab con posterior mejoría en la paciente. Discusión: los síndromes de microangiopatía trombótica (MAT) son extraordinariamente diversos, pueden ser hereditarios o adquiridos y ocurren tanto en niños como en adultos; su aparición puede ser repentina o gradual. A pesar de su diversidad, los síndromes de la MAT están unidos por características clínicas y patológicas comunes y definitorias. Las MAT, independiente de su etiología, cumplen tres características: anemia hemolítica microangiopática no inmunomediada, trombocitopenia y daño de órgano blanco. La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es la más prevalente de las MAT. La definición de PTT ha cambiado con el tiempo. La definición se completó luego de la medición de ADAMTS13, con presencia de una grave deficiencia de ADAMTS13 (actividad < 10 %). La incidencia es muy baja, aproximadamente de 4 a 6 casos por un millón de habitantes. El 98 % de los casos de adultos con PTT se asocian a deficiencia adquirida de ADAMTS13. Se identifican anticuerpos de tipo IgG principalmente y ocasionalmente IgM e IgA. El 75 % de los pacientes presenta anticuerpos positivos en la etapa aguda. Se han descrito múltiples asociaciones de la PTT con otras patologías, que pueden llevar a la producción de anticuerpos, incluyendo enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico (LES). El LES es una enfermedad autoinmune compleja con compromiso multiorgánico, que puede coexistir con otras entidades como el Síndrome de Sjögren, la patología inicial de nuestra paciente. Comparten muchas similitudes tanto en la presentación clínica como en la expresión de autoanticuerpos, como los anticuerpos antinucleares (ANAS) y un anticuerpo extractable como anti-Ro, por lo cual lograr una distinción entre estas es difícil. Particularmente la presencia de anti-Ro en LES tiene una asociación con manifestaciones hematológicas y se ha atribuido la refractariedad de la PTT al manejo con recambio plasmático a la coexistencia de patologías autoinmunes, tal como el LES. Sin embargo, no hay casos reportados en la literatura que logren una filiación entre síndrome de Sjögren y anemia microangiopática, por lo cual se interroga la sobreposición de las enfermedades. La PTT puede preceder el diagnóstico del lupus o sobreponerse y debe diferenciarse de una anemia microangiopática asociada a anticuerpos antifosfolípidos o fenómenos vasculíticos. El rendimiento diagnóstico de las características de la PTT suele ser discutido. Las quejas neurológicas están presentes en más del 50 % de los pacientes. Van desde una leve confusión hasta un síndrome tipo ACV. Las convulsiones pueden presentarse hasta en el 9 % de los pacientes y pueden ser recurrentes. Hasta el 25 % de los pacientes desarrollan defectos neurológicos focales transitorios. La PTT requiere un diagnóstico rápido y un manejo urgente por lo general en UCI, como una emergencia médica. El recambio plasmático asociado a glucocorticoides a dosis altas constituye la terapia principal. El recambio plasmático permite la eliminación de los nticuerpos dirigidos contra ADAMTS13 mediante la solución de reposición, además de aportar la metaloproteasa deficitaria. La tasa de refractariedad a la terapia inicial está entre el 10 % y el 42 %. En estos casos, el rituximab ha mostrado resultados esperanzadores, aunque la respuesta en las primeras dos semanas suele ser pobre, con un promedio de inicio de efecto entre los 7 y los 41 días en las diferentes series evaluadas. Conclusión: las MAT son un grupo de enfermedades de difícil diagnóstico, que requieren una alta sospecha clínica y cuyas manifestaciones clínicas se traslapan con un gran número de enfermedades. En ellas, la PTT es la principal representante tanto por su incidencia como por su alta tasa de mortalidad y dificultades terapéuticas. El pilar del manejo continúa siendo el recambio plasmático asociado a las altas dosis de glucocorticoides sistémicos, idealmente iniciados en las primeras horas luego del diagnóstico. A pesar del manejo óptimo, gran número de casos se muestran refractarios a las medidas terapéuticas iniciales, y requieren el uso de medicamentos potentes que generan una inmunosupresión profunda y confieren un alto riesgo de complicaciones derivadas, con una efectividad clínica carente de evidencia de alta calidad, principalmente asociado a la difícil recolección de pacientes en los estudios clínicos y la baja calidad metodológica de los mismos.

Introducción: el sarcoma de células dendríticas interdigitantes es una entidad poco frecuente, incluida en el grupo de neoplasias de histiocitos y células dendríticas que en conjunto corresponden a <1 % de los tumores que afectan los ganglios linfáticos y tejidos blandos. Se dispone de alrededor de 120 casos en la literatura, siendo ligeramente más frecuente en hombres, con una edad promedio de 50 años. Su presentación clínica usual es nodal, generalmente con compromiso único. Hasta en 30 % el compromiso inicial es extranodal, especialmente hepatoesplénico. Objetivo: presentamos un caso de diagnóstico incidental de sarcoma de células dendríticas interdigitantes con compromiso extranodal en vesícula biliar, en una mujer con antecedente de carcinoma ductal infiltrante de mama y mutación germinal del BRCA2. Descripción del caso: mujer de 37 años, con antecedentes familiares oncológicos de cáncer de mama en la madre y una tía materna. En el 2017 diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante en la mama izquierda,con expresión de receptores de estrógenos en 90 %, HER2 negativo y Ki67 del 10 %, con enfermedad localmente avanzada. Recibió neoadyuvancia con paclitaxel y AC y luego fue llevada a mastectomía radical bilateral más reconstrucción el 21 junio 2018 con respuesta patológica incompleta (ypT2N1). Recibió radioterapia adyuvante y hormonoterapia con goserelina y exemestane con posterior cambio a tamoxifeno. Se realizó un panel genético que fue positivo para la mutación BRCA2. En junio de 2020 fue llevada a colecistectomía laparoscópica de urgencias por diagnóstico de colecistitis aguda. En la valoración posterior de la patología de la pieza quirúrgica extraída describen una lesión poliploide con células de aspecto histiode y epiteliode, con cromatina laxa, algunas con nucléolos prominentes, con mitosis atípicas, citoplasma amplio, claro y eosinofilico, adoptando morfología redondeada a fusiforme, con un patrón de crecimiento de apariencia arremolinada entre una proliferación vascular. (figura 1). Entre la neoplasia se encuentran atrapadas glándulas maduras. Las células neoplásicas infiltran hasta la muscular propia. Inmunohistoquímica positiva para: S100, Vimentina, CD68, HLA-DR y parcialmente para CD45. (figura 2). Negativas para CD117, DOG-1, CD34, Sinaptofisina, Actina de músculo liso, Desmina, Myo-D1, CD99, CK7, CK20, CD30, Melan-A, CKAE1/AE3, p63, GATA-3, CD3, CD79, CD1a, Languerina, CD56, CD23, CD35, MPO, CD15, CD4, D2-40, SOX-10, HMB45. Ki67: 60 %. Diagnóstico final:sarcoma de células dendríticas interdigitantes. PET/CT de estadificación: hipermetabolismo en amígdalas palatinas con SUV max de 5.2 g/ml. Ganglio hipermetabólico nivel II B izquierdo SUV max de 3.6 g/ml mide 6 mm. En el tórax se observan adenopatías hipermetabólicas en cadena mamaria interna izquierda y prevascular izquierda SUV max de 3.8 g/ml miden 10 y 11 mm. Con esto se consideró que dado el tamaño y localización de las adenopatías que dificultaban la biopsia, se continuaba vigilancia clínica. Comentarios y conclusiones: en la revisión de la literatura hasta en el 19.7 % de los casos se encuentra una segunda neoplasia, siendo 64 % hematológicas. Se han reportado casos luego del tratamiento de cáncer de mama, con aparición sincrónica de esta enfermedad y leucemia mieloide aguda. Hasta en un 66 % la neoplasia asociada precede al diagnóstico del sarcoma, con un intervalo de hasta 42 meses en neoplasias no hematológicas. Se ha planteado la posibilidad que pueda ser una segunda neoplasia asociada al tratamiento. Hasta donde sabemos este es el primer caso reportado con la presencia de una mutación germinal en BRCA2. Esto plantea la duda de si el daño en el mecanismo de reparación homóloga puede estar relacionado con el desarrollo de la entidad y si, además, el uso de inhibidores del PARP pueden ser una opción terapéutica en este caso específico. En general, esta es una enfermedad con un mal pronóstico, cuya única opción curativa es la cirugía y las tasas de respuesta con otras modalidades como radioterapia y quimioterapia son muy bajas.

Objetivos: reportar evolución clínica de aplasia pura de células rojas por parvovirus b19, luego de coinfección por COVID-19 y citomegalovirus (CMV). Presentación del caso: paciente femenina de 60 años, con antecedente de enfermedad renal crónica de etiología desconocida llevada a trasplante renal de donante cadavérico en octubre de 2019, quien venía en esquema de inmunosupresión con tacrolimus, micofenolato, prednisolona y profilaxis antimicrobiana con ganciclovir, TMP-SMX, ciprofloxacino y metronidazol. Dos meses postrasplante presenta astenia, palpitaciones, disnea de moderados esfuerzos y palidez mucocutánea, con anemia severa de volúmenes corpusculares medios normales (Hb4.7g/dl), sin compromiso de otra línea celular. Requirió transfusión de glóbulos rojos y estudios de extensión que evidencian anemia arregenerativa, con carenciales negativos, EVDA y colonoscopia total sin hallazgos de sangrado activo o reciente, electroforesis de proteínas sin pico monoclonal, sin evidencia de hemólisis, inmunofijación sérica y en orina no detectable, cadenas livianas normales, ABMO sin infiltración neoplásica hematolinfoide, pero con actividad citotóxica de linfocitos T, causas infecciosas virales VIH, Hepatitis B y C, VEB negativas, carga viral para CMV y Epstein-Barr negativa.Se considera mielotoxicidad por fármacos, se reajusta dosis e inicia tratamiento con EPO en dosis de 30.000UI; luego de un mes persiste con anemia severa sintomática refractaria a manejo (Hb3.9g/dl). Se realiza un segundo ABMO con citometría de flujo (-), biopsia con celularidad adecuada sin displasia, con reducción de progenitores eritroides, cariotipo normal. Se considera aplasia pura de células rojas, se solicita IgM e IgG para parvovirus B19 (-), pero con carga viral >1.000.000 copias/ml en contexto de severa inmunosupresión celular LTCD4+ (50cel/mm3), por lo que se inicia IgG EV y se reajusta terapia inmunosupresora con suspensión de micofenolato, e inicia inmunoglobulina G luego de 3 ciclos. Logra respuesta parcial y persiste con requerimiento transfusional bimensual a pesar de soporte con EPO, 10 meses postrasplante presenta tos seca, fiebre, odinofagia y diarrea, con PCR para SARS-CoV-2 (+) y Rx de tórax con escasas opacidades intersticiales reticulares difusas sin zonas de consolidación. Recibe manejo con metilprednisolona y terapia tromboprofiláctica por dímero D elevado, con respuesta clínica favorable, no requirió soporte ventilatorio y vasopresor. La sintomatología respiratoria mejora pero aparecen ulceras orales y odinofagia, se documentan en endoscopia úlceras esofágicas de las cuales se realiza biopsia, confirmando infección por citomegalovirus gastrointestinal presencia de citomegalovirus por inmunohistoquímica, con carga viral de CMV en 1,770 ul/m. Recibe manejo con ganciclovir EV, con desaparición de lesiones y progresiva normalización de niveles de hemoglobina llegando a 13 gr/dl, permitiendo suspensión progresiva EPO, logrando independencia transfusional por dos meses. Luego de esto presenta nuevamente anemia, pero en esta ocasión se documenta hemólisis dada por Coombs directo positivo 4+, LDH elevada e hiperbilirrubinemia indirecta y anemia hemolítica autoinmune que revierte con pulsos de esteroide alcanzando una vez más normalización de hemoglobina y resolución de hemolisis. Conclusiones: la infección por parvovirus-B19 es causa de aplasia de células rojas en huéspedes inmunocomprometidos como este caso trasplantado renal, al igual que el citomegalovirus, sin embargo, luego de infección por SARS-CoV-2 que también puede producir pancitopenia la paciente presenta resolución de aplasia roja, permitiendo suspender EPO. Este es el primer caso reportado de coinfección de parvovirus B19 asociado a COVID-19, con resolución de aplasia pura de células rojas y resolución de anemia luego de la infección por COVID-19. Además de la presencia de anemia hemolítica autoinmune luego de infección por COVID-19 que se ha reportado en 15 % de pacientes y además es el primer caso de infección en un mismo huésped de CMV, COVID-19 y parvovirus-b19, para evaluar comportamiento clínico y evolución.