Atypical Hemolytic Uremic Syndrome (aHUS) is a rare, life-threatening disease that can occur at any age and be sporadic or familial. aHUS is caused by an uncontrolled activation of the complement system. Plasma Exchange (PE) has been the standard treatment for years with poor results, leading approximately 40% of patients to end-stage renal disease (ESRD) or death during the first clinical manifestation. Eculizumab, an humanized monoclonal antibody directed against complement component C5, has emerged in the last few years as a new therapheutic aproach with promising results. Our goal is to present a case of an adult patient where eculizumab was sucessfully used as upfront therapy avoiding the potential significant morbidity of PE.
Methotrexate (MTX) is first-line therapy for the treatment of rheumatoid arthritis (RA), however, its use may be limited by side effects notably post-injection malaise. When patients are intolerant or become unresponsive, second-line or antibody therapy may be indicated. A folate-targeted liposomal formulation of MTX (FL-MTX) is tropic to arthritic paws and prevents the onset of collagen-induced arthritis (CIA) in the mouse. We optimized the drug-to-lipid molar ratio to 0.15 and demonstrated the therapeutic efficacy of this form at 2 mg/kg MTX intraperitoneal (i.p.) twice a week. These improved liposomes were present in inflamed joints in proportion to the degree of swelling of the paw and bone remodeling activity. FL-MTX had lower hepatic and renal elimination of MTX than the free substance. FL-MTX provided equivalent results when given i.p. or subcutaneous (s.c.) and FL-MTX 2 mg/kg (drug/lipid 0.15), twice weekly, was similar to or more effective than 35 mg/kg MTX (same route and schedule) in reducing the incidence and swelling in the murine CIA model. These results suggest that FL-MTX is a more potent nanotherapeutic formulation than free MTX treatment. Its potential benefits for patients may include reduced frequency of treatment and lower overall doses for a given response.
O uso de estatinas e a consequente diminuição do colesterol LDL resulta em redução de eventos cardiovasculares. Esta redução é ainda maior com o uso intensivo de estatinas. No entanto, mesmo com uso adequado, ainda mantém-se taxa residual de eventos, além de risco de potenciais efeitos adversos. Essas observações direcionam a busca por terapêuticas alternativas para a diminuição da concentração sérica de lipídios.O ezetimibe age na proteína NPC1L1 no intestino, reduzindo a absorção intestinal de colesterol e, associado a estatinas, leva a uma redução 23 a 24% maior do colesterol, em média.Em 2008, a publicação do estudo ENHANCE trouxe dúvidas quanto à eficácia do ezetimibe. O ENHANCE randomizou pacientes com hipercolesterolemia familiar e a associação de ezetimibe com 80 mg de sinvastatina promoveu maior redução de LDL-colesterol do que o uso isolado (mesma dosagem) desta estatina. Porém, este achado não foi acompanhado de maior redução da aterosclerose medida pela espessura médio-intimal de carótidas (um desfecho substituto). O IMPROVE-IT comparou o tratamento com sinvastatina (40mg) e ezetimibe (10mg), com a terapia padrão sinvastatina (40mg) e placebo, no intuito de verificar se o ezetimibe traria benefício clínico. Portanto, foi o primeiro trabalho para testar o impacto clínico de associar ezetimibe à terapia com estatina.O desenho do estudo foi duplo-cego, randomizado, controlado e multicêntrico. O estudo comparou, de forma prospectiva, os dois grupos de pacientes acima citados (figura 1). Foram 18142 pacientes de 39 países acompanhados ao longo de pouco menos de 5 anos.Foram incluídos no estudo homens e mulheres acima de 50 anos, que foram hospitalizados por síndrome coronariana aguda 10 dias antes da randomização. Os pacientes deveriam ter um colesterol LDL igual ou maior que 50mg/dL. O limite superior de LDL colesterol para pacientes que não estavam recebendo tratamento para dislipidemia era 125 mg/dL, e para os que estavam recebendo tratamento o limite era 100mg/dL. O colesterol foi medido nas primeiras 24 horas do evento agudo. Os critérios de exclusão foram: plano de revascularização coronariana, clearance de creatinina menor que 30mL/min, doença hepática ativa e estar em tratamento com estatina com potência equivalente superior a 40mg de sinvastatina.Toda a análise estatística dos resultados foi realizada na população com intenção de tratar. O objetivo primário do estudo era um composto de morte por causas cardiovasculares, evento coronário maior (infarto não-fatal, angina instável com necessidade de internamento ou revascularização coronariana ocorrendo ao menos 30 dias após a randomização) ou AVE não-fatal, partindo da randomização até a ocorrência de algum dos eventos. Os três objetivos secundários foram: um composto de morte por qualquer causa, evento coronário maior ou AVE não-fatal; morte por doença coronariana, infarto miocárdico não fatal ou revascularização coronariana 30 dias após a randomização; morte por causas cardiovasculares, infarto miocárdico não-fatal, hospitalização por angina instável, todas as revascularizações após 30 dias da randomização e AVE não-fatal.O estudo demonstrou que a associação de ezetimibe 10 mg e sinvastatina 40 mg reduziu a incidência de desfechos quando comparada a 40 mg de sinvastatina em pacientes com síndrome coronariana aguda e cujo LDL-colesterol fosse menor que 125 mg/dl (figura 2). Houve redução significativa nos valores de LDL colesterol, redução de risco absoluta de 2 pontos percentuais para o objetivo primário do estudo e redução relativa do risco de apenas 6%. Não houve aumento do risco de eventos adversos em relação à monoterapia. Ao mesmo tempo em que o IMPROVE-IT mostra a existência de eficácia, este estudo mostra que esta eficácia é mínima, quase irrelevante do ponto de vista clínico. O IMPROVE-IT é um estudo positivo em relação à presença do efeito, mas negativo em relação ao tamanho do efeito. Outras limitações do estudo devem ser destacadas. Os pacientes estudados já apresentavam um evento coronariano agudo, impossibilitando a generalização dos dados encontrados para um população sadia, de profilaxia primária; o tratamento com sinvastatina no estudo e o surgimento de estatinas mais potentes atualmente levanta a questão de um potencial benefício com esta estatina em particular; e não menos importante, o número de pacientes que descontinuou o uso das medicações antes do fim do estudo (cerca de 42%), embora o valor tenha sido próximo nos dois grupos.Em conclusão, o IMPROVE-IT demonstrou que a terapia combinada com ezetimibe proporciona redução significativa nos níveis séricos de LDL colesterol e no risco de eventos cardiovasculares, sem aumento de eventos adversos ou toxicidade significativa.O IMPROVE-IT é uma evidência de que a redução adicional do colesterol com uma droga que não é estatina também reduz risco. Novos estudos para avaliar o resultado da terapia em pacientes em fase mais precoce de doença coronariana e estudar a associação do ezetimibe com estatinas mais potentes podem trazer mais informações importantes sobre os benefícios clínicos desta medicação.
Qual síndrome está associada ao traçado eletrocardiográfico em questão?
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