Introduction : La promotion de l’ETP sur les territoires demande à être réfléchie dans une approche communautaire, suivant une logique de complémentarité pour atténuer les risques de rupture de suivi dans les moments de transition. Méthodes : Le Pôle de ressources Île-de-France en ETP a réuni un échantillon pluri professionnel, pluridisciplinaire et plurisectoriel de 45 participants, afin de définir les modalités d’une complémentarité des offres d’ETP partant des besoins des patients et contribuant au changement de paradigmes professionnels. Résultats : Trois entretiens collectifs ont abordé successivement les trois thématiques de la complémentarité entre les offres d’ETP, des parcours des patients, et de la pluridisciplinarité, en prenant en compte les éléments structurels, les processus et les résultats. Constatant le manque de visibilité, les cloisonnements, les difficultés d’accès et le cadrage contraint des offres, les participants soulignent des éléments favorables issus de leur expérience, fondée sur un socle culturel commun. Les recommandations portent sur : 1) le décloisonnement des structures, en développant la communication et les formations pluri-professionnelles, et en assouplissant les formats de programme ; 2) la mise en lien des acteurs, en promouvant une offre de proximité, et en facilitant les analyses de pratiques et le développement d’une coordination exemplaire de la démarche d’ETP ; 3) la diversification et l’articulation des approches évaluatives, en valorisant le caractère multidimensionnel des apports de l’ETP, non seulement pour les patients mais aussi pour les professionnels et le système de santé. Discussion : Les Pôles de ressources en ETP peuvent contribuer à la mise en œuvre de ces recommandations en soutenant une approche collective fédératrice, à même de contribuer à une réduction des inégalités sociales d’accès à l’ETP.

Introduction : L’objectif de cette étude était d’identifier, d’un point de vue hospitalier, les trajectoires de soins ville-hôpital des patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) sur les territoires du Val-de-Marne et de Seine-et-Marne. Méthodes : Une étude qualitative de cas multi-sites a été menée de janvier à octobre 2012 auprès de médecins hospitaliers qui prenaient en charge les patients sur ce territoire. Quarante-six entretiens individuels semi-directifs ont été menés dans les 25 principaux établissements hospitaliers de la région étudiée. Résultats : Il existait une grande variabilité des trajectoires de soins dans les 25 sites investigués, sans qu’on puisse en déterminer une typologie. Les trajectoires dépendaient des configurations de l’offre sanitaire locale. Le principal constat était l’absence globale de toute coordination ville-hôpital en amont et en aval de la prise en charge hospitalière. Discussion : Les trajectoires identifiées concernaient les patients probablement les plus gravement atteints qui avaient recours systématiquement aux services d’urgences. Le manque d’une coordination pré-hospitalière lors des épisodes aigus aboutissait à des hospitalisations très fréquentes. Or, certaines données de la littérature internationale montrent qu’une gestion mieux organisée à domicile des exacerbations de BPCO permettrait de diminuer très significativement le taux d’hospitalisation. La question de la coordination entre la ville et l’hôpital pour l’optimisation des trajectoires de soins reste donc posée sur les territoires considérés. Avec l’exemple de la BPCO, force est de constater qu’une meilleure prise en charge des patients porteurs de pathologies chroniques appelle à une restructuration ad hoc de nos systèmes territoriaux de santé.