Desenvolvimento de Sistema Eletrônico de Documentação Clínica de Enfermagem estruturado em diagnósticos, resultados e intervenções

Abstract

A documentação eletrônica de enfermagem constitui documentos técnicos, científicos, legais e éticos de saúde. Este artigo é o relato de estudo de desenvolvimento de um sistema de documentação eletrônica de enfermagem. O sistema foi desenvolvido em 4 fases (conceituação, detalhamento, elaboração de protótipo e implantação) e a base de conhecimento foi organizada em hierarquia de domínios e classes, segundo a estrutura unificada das classificações NANDA-I, NIC e NOC. O resultado foi o desenvolvimento do sistema eletrônico PROCEnf-USP (Sistema de Documentação Eletrônica do Processo de Enfermagem da Universidade de São Paulo) que permite a documentação clínica e a geração de relatórios do processo de enfermagem, além de fornecer apoio às decisões sobre diagnósticos, resultados esperados e intervenções de enfermagem. Os fatores de êxito desse projeto de produção tecnológica compreenderam a articulação de diferentes áreas de conhecimento, bem como a valorização do contínuo aprimoramento teórico-prático do processo de enfermagem da instituição.

Percepção de enfermeiros em relação à implementação da informatização da documentação clínica de enfermagem

“…Users are also able to add diagnoses that have not been suggested by the system and have the responsibility to decide the best diagnosis for the patient in evaluation. After choosing the diagnosis, the nurse will move on, with the system support, to the selection of the respective results, interventions and nursing activities (8) .…”

“…Computerizing the nursing documentation is a great challenge faced in several parts of the world, since it allows to recover data regarding the clinical decision-making in nursing, a fundamental requisite for the practice based on evidences, and may contribute for the development of studies in nursing (8) .…”

“…The mentioned group designed an electronic system, named PROCEnf-USP (Electronic Documentation System for Nursing Process of the University of São Paulo), which permits users -nurses or nursing students-to answer a set of ramified questionnaires, with tabulative questions that generate diagnostic hypotheses. After choosing diagnoses that better characterize the situation of the patient, at the moment of hospital admission, the user moved on to the selection of the respective results, interventions and nursing activities (8) .…”

A aplicação do processo de enfermagem informatizado: revisão integrativa

“…De entre los sistemas descritos en este estudio, ocho contemplaban las cinco etapas del PE 16,[18][19][20][21][22][23][24] . En cinco estudios se identificó que el PE fue utilizado de modo fragmentado, o sea, no se utilizaron todas sus etapas, resultando que la etapa más ausente se refería a evaluación de enfermería 4,5,25-,27 .…”

Contribuições dos registros eletrônicos para a segurança do paciente em terapia intensiva: uma revisão integrativa

“…24 Several studies support this perspectives and add new possibilities, such as: improvement of practice environments, direct care, patient results and satisfaction; reduction in the time spent on documentation and clinical record keeping; development and improvement of clinical reasoning skills and judgment; inclusion of nurses in intensive care processes; promotion of clinical discussions among colleagues and the multidisciplinary team; support of the continuous search for information aimed at generating evidence-based care; and guarantee of the continuity of nursing care. 17,19,21,[25][26][27][28][29][30][31][32][33][34] However, in order to provide nurses with the ability to carry out the documentation of rendered care processes, studies point to the need to standardize data entries included in the electronic health record, as well as recover and analyze information by means of a vocabulary that standardizes the clinical terms of the care practice.…”