Identificação e análise de erros no preparo de medicamentos em uma unidade pediátrica hospitalar

Abstract

RESUMOEste estudo objetivou identificar e analisar os erros no preparo de medicamentos em unidade pediátrica de uma instituição hospitalar. Trata-se de estudo descritivo, realizado com quatro profissionais responsáveis pelo preparo dos medicamentos de um hospital do interior do Estado de Minas Gerais, que foram submetidos à técnica de observação estruturante e formulário. Utilizou-se a análise descritiva junto aos dados. Como resultados, destacamse a inexistência de diretrizes para o preparo de medicamentos, presença de interrupções durante o processo, não utilização das técnicas de lavagem das mãos e de desinfecção de frascos e ampolas. Faz-se necessária a conscientização dos profissionais para a ocorrência e consequências dos erros cometidos pela equipe, como forma de estímulo para a prevenção dos mesmos, através de práticas seguras e efetivas, a fim de ampliar a qualidade da assistência.Descritores: Sistemas de medicação. Erros de medicação. Veículos homeopáticos. RESUMEN Este estudio tuvo como objetivo identificar y analizar los errores en la preparación de medicamentos en la unidad de pediatría de un hospital. Este es un estudio descriptivo con 04 personas responsables de la preparación de medicamentos en una institución hospitalaria del interior de Minas Gerais, Brasil, que se sometieron a la técnica de observación estructural y un formulario. El análisis descriptivo fue utilizado junto a los datos. Los resultados destacan la falta de directrices para la preparación de las drogas, la presencia de las interrupciones durante el proceso, la no utilización de las técnicas de lavado de manos y desinfección de botellas y frascos. Es necesaria la tomada de consciencia de los profesionales a la ocurrencia y las consecuencias de los principales errores realizados por el equipo, como un estímulo para la prevención a través de prácticas seguras y eficaces para mejorar la calidad de la atención. Descriptores: Sistemas de medicación. Errores de medicación. Vehículos homeopáticos. Título: Identificación y análisis de errores en la preparación de las drogas en una unidad de hospital pediátrico. ABSTRACT This study aims to identify and analyze errors in the preparation of medicines in the pediatric unit of a hospital. This descriptive study was performed with four professionals responsible for the preparation of medicines developed in a hospital

Nursing Errors: A Study of the Current Literature

“…Among all the studies analyzed, the greatest emphasis was given to medication errors, [13][14][15][16][17][18][19][20][22][23][29][30][31][32][33][34][35][37][38]40,[42][43] this is due to the choice of studies that recommended analyzing the errors done by the nursing team, who are mainly responsible for this activity. Falls were reported in four studies, but with less incidences.…”

“…45 The highest frequency of errors was detected in the Hospitalization Units, 13,[18][19][26][27]30,32,37,43 in the Intensive Care Units (ICU) 20,23,28,30,42 and in pediatrics. 15,17,29,41 This can be explained by several factors related to the characteristics of users and the specificities of these units.…”

Use of safety strategies to identify children for drug administration

“…When the nursing team understands the complexity involved in patient identification, they are more likely to ensure that medicines are prepared correctly, thereby facilitating patient treatment and decreasing the risk of errors. (4) For this to happen, the team must receive updated instructions on how to correctly identify the patient during all aspects of drug administration and preparation. Thus, it is important to highlight that adequate training of the nursing team depends on continuing education efforts that include a technical and scientific foundation, along with professional commitment to improve safety for professionals and patients.…”

“…This practice is extremely harmful because the medical transcription is often changed because it is a communication instrument among health professionals, it must be checked every time a drug is prepared. (4) Transcription of a medical prescription on the label is a strategy that avoids drug preparation only based on memory but, if information on the label is incomplete, it can contribute to errors. In addition, checking the medical prescription and information transcribed on the label is mandatory to guarantee that the medicine prepared was really prescribed for a specific patient.…”

A Relação Da Enfermagem Com Os Erros De Medicação: Uma Revisão Integrativa

“…A seguir foram descriminados os achados em relação aos autores e títulos dos artigos. Análise de causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo DALMOLIN (12) Erros de medicação no ambiente hospitalar: uma abordagem através da bioética complexa FONTANA, et al (13) Análise documental da mídia escrita sobre eventos adversos ocorridos na prática da enfermagem LOPES, et al (14) Análise da rotulagem de medicamentos semelhantes: potenciais erros de medicação ROQUE; MELO (15) Avaliação dos eventos adversos a medicamentos no contexto hospitalar BOHOMOL (16) Erros de medicação: estudo descritivo das classes dos medicamentos e medicamentos de alta vigilância BELELA; PEDREIRA; PETERLINI (17) Erros de medicação em pediatria CORBELLINI, et al (18) Eventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos e auxiliares de enfermagem VELOSO; TELLES FILHO; DURÃO (19) Identificação e análise de erros no preparo de medicamentos em uma unidade pediátrica hospitalar YAMAMOTO; PETERLINI; BOHOMOL (20) Notificação espontânea de erros de medicação em hospital universitário pediátrico PICHLER, et al (21) Erros de medicação: análise ergonômica de utensílios da sala de medicação em ambiente hospitalar PARANAGUÁ, et al (22) Prevalência e fatores associados aos incidentes relacionados à medicação em pacientes cirúrgicos CAMERINI; SILVA (23) Segurança do paciente: análise do preparo de medicação intravenosa em hospital da rede sentinela LORENZINI; SANTI; BÁO (24) Segurança do paciente: análise dos incidentes notificados em um hospital do sul do Brasil HARADA, et al (25) Segurança na administração de medicamentos em pediatria SILVA; CAMERINI (26) Análise da administração de medicamentos intravenosos em hospital da rede sentinela TEIXEIRA; CASSIANI (27) Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital ROZENFEL; GIORDANI; COELHO (28) Eventos adversos a medicamentos em hospital terciário: estudo piloto com rastreadores SILVA; CASSIANI (29) Análise prospectiva de risco do processo de administração de medicamentos antiinfecciosos LOPES, et al (30) Erros de medicação realizados pelo técnico de enfermagem na UTI: contextualização da problemática SILVA, et al (31) Eventos adversos a medicamentos em um hospital sentinela do Estado de Goiás, Brasil LEMOS; SILVA; MARTINE (32) Fatores que predispõem à distração da equipe de enfermagem durante o preparo e a administração de medicamentos PRAXEDES; TELLES...…”