En las Américas, las reformas del sector de la salud se enfrentan al desafío de fortalecer la función rectora de las autoridades sanitarias y una parte importante de este papel consiste en dar cumplimiento a las funciones esenciales de la salud pública (FESP) que competen al Estado en sus niveles central, intermedio y local. Para ello es crucial mejorar la práctica de la salud pú-blica y los instrumentos para valorar su estado actual y las áreas en las que debe ser fortalecida. En virtud de lo anterior, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha puesto en marcha la iniciativa "La salud pública en las Américas", dirigida a la definición y medición de lasFESP como base para mejorar la práctica de la salud pública y fortalecer el liderazgo de las autoridades sanitarias en todos los niveles del Estado. El presente artículo resume aspectos conceptuales y metodológicos relacionados con la definición y medición de las FESP y analiza las implicaciones de la medición del desempeño de las mismas en el mejoramiento de las prácticas de la salud pública en las Américas.

RESUMENEn la I Cumbre de las Américas celebrada en Miami, Estados Unidos de América, en diciembre de 1994, los Gobiernos de la Región reafirmaron su compromiso de incorporar en sus procesos de reforma del sector de la salud mecanismos para garantizar el acceso equitativo a determinados servicios bá-sicos de salud y de mejorar la calidad de esos servicios. Al año siguiente, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), con la participación del Banco Mundial (BM), del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y de otras agencias internacionales, patrocinó una Reunión Especial sobre Reforma del Sector de la Salud donde se establecieron sus criterios rectores, basados en los principios de equidad, efectividad y calidad, eficiencia, sostenibilidad y participación social (1). Desde entonces, el mejoramiento de la calidad ha sido uno de los objetivos proclamados de las reformas del sector de la salud. CONCEPTOS BÁSICOSEn términos generales, la calidad puede definirse como el conjunto de características de un bien o servicio que logran satisfacer las necesidades y expectativas del usuario o cliente (2). Independientemente del enfoque que se adopte, el tema ha venido cobrando creciente importancia, no solo en el sector privado productivo, sino también en los sectores públicos sociales.En el ámbito de los sistemas y servicios de salud se suele aceptar que la calidad tiene dos grandes dimensiones que están relacionadas, aunque son diferentes: la calidad técnica, que desde la perspectiva de los prestadores busca garantizar la seguridad, efectividad y utilidad de las acciones en pro de la salud, así como la atención oportuna, eficaz y segura de los usuarios de los servicios; y la calidad percibida por los propios usuarios, que toma en cuenta las condiciones materiales, psicológi-cas, administrativas y éticas en que dichas acciones se desarrollan.Refiriéndose a la calidad técnica, Avedis Donabedian afirmó que consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología médicas de un modo que rinda los máximos beneficios para la salud, sin aumentar de forma proporcional los riesgos (3). La calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable entre los riesgos y los beneficios. El modelo conceptual de Donabedian abarca tres aspectos del control de la calidad: estructura, proceso y resultados (4-5).Hasta hace poco, el énfasis se ponía principalmente en la estructura y en los aspectos de regulación, acreditación, certificación y licenciamiento. Sin embargo, en la actualidad los procesos suscitan mayor interés, sobre todo aquellos que se orientan a garantizar la seguridad de las intervenciones tanto médicas como quirúrgicas y a fomentar la evaluación de las tecnologías, el

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En los últimos veinte años se han producido, no solamente en las Américas sino prácticamente en todo el mundo, numerosos esfuerzos dirigidos a introducir cambios en la organización y el financiamiento de los sistemas de salud, así como en el arreglo institucional propio del sector. Estos cambios, conocidos como reformas del sector de la salud, han sido sumamente diversos y, por lo general, forman parte de procesos más amplios de t r a n sformación de la vida económica, social y polí-tica de los países y de modernización del Estado.En la I Cumbre de las Américas (Miami, 1994), los Jefes de Estado y de Gobierno de los paí-ses de las Américas se pronunciaron con toda claridad sobre la necesidad de que las reformas del sector de la salud estuvieran orientadas a garantizar un acceso equitativo a servicios básicos de salud. No se pretende reformar por reformar, sino reformar con un sentido y una dirección que supongan ofrecer oportunidades a los excluidos, cubrir a los más necesitados y corregir las fallas de equidad que hoy existen en materia de situación de salud, de acceso a los servicios y de financiamiento del sector.En el Plan de Acción de la I Cumbre de las Américas se incluyó la convocatoria de una reunión continental especial para discutir los avances y los desafíos que enfrentaban los procesos de reforma del sector de la salud en las Américas. En dicho foro, realizado en septiembre de 1995 en el marco del Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se produjeron debates sobre el estado de las reformas que llev a ron a los Gobiernos Miembros de la Org anización a definir cinco "principios rectores" de las reformas del sector de la salud que deberían guiar la marcha de las transformaciones y servir de base para su seguimiento y evaluación. Dichos principios son: equidad, eficiencia, efectividad y calidad, sostenibilidad y participación social.Aunque en muchas reformas emprendidas en la Región se pusieron de relieve solamente algunos de estos principios, ha habido consenso en el sentido de que las reformas no deberían oponerse a estos criterios y de que la "reforma ideal" sería aquella en la cual los cinco aspectos hubieran mejorado al final del proceso. Esta búsqueda de consenso en torno a los principios rectores ha sido útil no solo para dar seguimiento a las reformas, sino también para debatir cómo reorientarlas cuando se hacen patentes sus limitaciones e insuficiencias.En la misma Cumbre de Miami, los Jefes de Estado y de Gobierno emitieron el mandato, conferido a la OPS, de poner en marcha un proceso de seguimiento y evaluación de las reformas del sector de la salud en los países de las Américas, para lo cual, con el apoyo de los países miembros y con la colaboración de la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, se ha puesto en marcha la "Iniciativa Regional de Reforma del Sector de la Salud en América Latina y el Caribe", que está permitiendo examinar el curso que han seguido las reformas y los ajustes y redireccionamientos requeridos para que realmente impacte...

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