Patient safety is important because people have easy information and hospitals reports related to medical errors. Patient identification is the most important causes in patient safety incidents. In 2019, 12 near misses due to misidentification of patients in the inpatient, laboratory, and pharmacy at the private class D hospital in Blitar. This prompted the authors to conduct case study and analyse the causal factors of the problems. The method used in this research is descriptive and case study approach. Identification of the root problems was done by observation and interviews with implementing inpatients room's nurses using observation sheets. Determination of the root problems is determined through two-stage focus group discussion (FGD) using a fish bone diagram. Six root problems was found that affect the low compliance in the implementation of patient identification in inpatient installations, they are low supervision and supervision from the leadership, no resocialization regarding patient identification, small number of patients, lack of safety culture, lack of supporting tools, and patients' willingness to be served quickly. Knowing the root factors that affect the officers' compliance is essential so supervision methods that are appropriate to the conditions of the hospital can be conducted.Keselamatan pasien penting saat ini karena orang memiliki akses informasi yang mudah dan banyak laporan rumah sakit terkait dengan kesalahan medis. Kesalahan identifikasi pasien merupakan salah satu penyebab paling penting dalam insiden keselamatan pasien. Tahun 2019 terdapat 12 kejadian nyaris cidera karena kesalahan identifikasi pasien pada ruang rawat inap, laboratorium, dan farmasi di RS swasta Kelas D Kota Blitar. Ini mendorong penulis melakukan studi kasus dan menganalisis faktor-faktor penyebab masalah. Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah deskriptif dan pendekatan studi kasus. Identifikasi masalah akar dilakukan dengan observasi dan wawancara dengan menerapkan perawat ruang rawat inap menggunakan lembar observasi. Penentuan akar masalah ditentukan melalui dua tahap diskusi kelompok terarah (FGD) menggunakan diagram tulang ikan. Ditemukan enam akar masalah yang mempengaruhi rendahnya kepatuhan dalam pelaksanaan identifikasi pasien di instalasi rawat inap, yaitu rendahnya pengawasan dan pengawasan dari pimpinan, tidak ada sosialisasi mengenai identifikasi pasien, sejumlah kecil pasien, kurangnya budaya keselamatan, kurangnya alat pendukung, dan kesediaan pasien untuk dilayani dengan cepat. Mengetahui akar masalah yang mempengaruhi kepatuhan petugas sangat penting sehingga metode pengawasan yang sesuai dengan kondisi rumah sakit dapat dilakukan.