Um olhar sobre sistemas de saude locais e nacionais

Abstract

Os Sistemas Universais de Saúde estão em cheque na atual conjuntura global. A crise econômica que abalou as grandes potências, os desafios da estabilidade fiscal, o crescimento exponencial de novas tecnologias e as ameaças às políticas sociais fazem da ideia de manter sistemas públicos e universais um tema polêmico e questionado por muitos governos. Para além dos argumentos inevitáveis da importância de um sistema público e gratuito para a saúde dos povos, existem evidências de que um sistema de saúde organizado seja um grande investimento para qualquer país, considerando, por exemplo, os complexos industriais nacionais, a redução de internações de alta complexidade e a diminuição do gasto público com medicamentos e equipamentos de alta tecnologia. Na saúde global, observam-se tentativas de reconstrução de sistemas de saúde que se adequem ao avanço dessas tecnologias médicas e inovações de serviços que aumentem o desempenho do sistema, ao mesmo tempo em que mantenham as populações mais vulneráveis no campo de prioridades de ação dos governos.
 Cada vez mais, há uma preocupação constante para que esses sistemas diminuam desperdício, aumentem a efetividade e respondam às necessidades dos usuários e dos governos com qualidade e prontidão. Pesquisadores e governos têm criado, há processos e ferramentas que contribuem para a melhoria de sua resposta às necessidades de saúde, como as estratégias de governança clínica, controle de qualidade e a avaliação de desempenho propriamente dita.
 A ideia de um sistema de saúde universal e abrangente nasce no pós-guerra com a ascensão dos Estados de Bem-Estar Social. Quando se trabalha com modelos de estados protetores tem-se muitas tipologias disponíveis(1,2), mas as duas mais emblemáticas são o modelo Beveridge e Bismarck(3). A diferença fundamental entre esses dois modelos está relacionada ao papel que a burocracia estatal desempenha na coordenação e na elaboração de políticas. No chamado desenho Beveridgiano, o Estado é um ator chave no financiamento, na elaboração de políticas, regulação, organização e governança. No modelo Bismarkiano, o Estado atua fundamentalmente como uma referência e os atores chaves seriam os sindicatos e as corporações. 
 Entre os anos 50 até os anos 80, dos pontos de vista econômicos e de saúde pública, os modelos de seguridade social mais protetores foram considerados de grande sucesso. A qualidade aumentou e o acesso aos seguros de saúde e aos cuidados aumentaram, como no caso Francês, onde as pessoas estavam orgulhosas do seu seguro social de saúde, saindo de 5% nos anos 60 para mais de 10% nos anos 80; e os sistemas Inglês e Canadense, que se transformaram em representação da identidade social de seus países(3).
 De um ponto de vista macroeconômico, essa era foi chamada de “Anos Gloriosos”, se referindo a um crescimento econômico e social reconhecido por quase todo o mundo ocidental. No entanto, do ponto de vista da regulação, o cenário era menos glorioso, pois persistiam grandes iniquidades entre países e dentro dos países, entre populações com baixa e alta renda(3).
 Até os anos 70(4), o principal objetivo do planejamento das políticas de saúde era sustentar o crescimento econômico. Ademais, em uma perspectiva macroeconômica, o crescimento era uma boa forma de se evitar de ter que fazer escolhas ou estabelecer prioridades, prevenindo os conflitos dentro do próprio sistema; dessa forma, era permitido o desperdício de recursos. No Sistema Fordista, cada política de saúde era considerada como investimento no capital humano. Políticas desse tipo eram caras porque inflacionavam a demanda e geravam um grande déficit público, mas à época, ninguém dava real atenção.
 Nos anos 80(5), com os governos Thatcher e Reagan e a ascensão do neoliberalismo e da globalização, as políticas Keynesianas falharam e os países iniciaram uma série de reformas e adaptações, muito relacionadas às críticas quanto à efetividade, à eficiência e ao desempenho inadequado dos serviços de saúde.
 A avaliação de desempenho tem sido amplamente discutida nos países com sistemas de saúde mais maduros e existe uma clara tensão entre garantir a integralidade do sistema e, ao mesmo tempo, garantir que as ações sejam implementadas, considerando a equidade. Para os especialistas, as ferramentas de avaliação de desempenho não respondem por si só às transformações requeridas, há que se articular todo um aparato de universidades, governos e sociedades para que as ferramentas estejam a serviço das necessidades da população e não à margem delas. 
 Considera-se, ainda, importante o debate sobre os países que ainda não atingiram a universalidade, uma vez que a governança da boa performance com equidade torna-se mais desafiador, principalmente em momentos de crise e de políticas austeras, considerando que esses países ainda se deparem com a tarefa de ampliação de cobertura. A crise econômica que se abateu sobre o mundo em 2008 fez com que a visão de um sistema abrangente fosse questionada, mas já existem exemplos de países europeus como Portugal que optaram por manter o seu sistema funcionando e tem dado bons resultados. Por outro lado, observam-se contingenciamentos nos sistemas Canadenses e Inglês, como demonstram os artigos desse número especial(6, 7).
 A América Latina(8), em sua maioria, nem chegou a desenvolver um sistema universalista, com exceção do Brasil, que a partir de 1988, aprovou um modelo constitucional universal, compreensivo e participativo. O Brasil, como os países da América Latina, tem procurado achar respostas para os problemas do seu sistema de saúde, mas a troca de experiências e o bom debate são estratégias importantes para que a sociedade possa se posicionar sobre qual tipo de sistema ela quer construir, quais respostas precisam ser dadas pelos serviços e qual a melhor forma de acesso e de comunicação da sociedade com os governos, para que se garanta um serviço de saúde cada vez mais centrado no cidadão.
 Considerando a relevância do tema, a Comissão de Seguridade Social e Família, do Governo Federal, apoiou o “Fórum Internacional de Sistemas Universais de Saúde: Lançando olhar sobre o desempenho de serviços de saúde locais e nacionais”. A partir das discussões levantadas nesse fórum, a comissão científica do mesmo organizou esse número especial para ser publicado na Revista Brasileira em Promoção da Saúde, com convidados de universidades e pesquisadores internacionais, em parceria com a Universidade de Fortaleza, com o objetivo de disseminar o debate entre estudiosos e sociedade civil. 
 Temas como o processo de descentralização, problemas com desigualdades sociais, subfinanciamento e organização de serviços fizeram com que o desenho e a governança do sistema fossem questionados, abrindo espaço para novos agenciamentos como as Organizações Sociais e Contratos Organizativos de Ação Pública(9). Outro problema apontado como fundamental para a sobrevivência de sistemas integrais de saúde são as políticas de recursos humanos, as dificuldades com a corporação médica e a formação de profissionais(10,11). O financiamento e os determinantes sociais da saúde são ainda discutidos(6,9,12) analisando-se o financiamento sob uma perspectiva internacional, comparando-se sistemas maduros, e então, com uma análise das implicações para o financiamento público da tentativa de regionalização dos serviços no Estado de São Paulo, por exemplo.
 Com isso, pretende-se fazer um bom debate sobre estratégias e ferramentas de avaliação, esperando contribuir com o aumentar da qualidade do sistema de saúde brasileiro, ampliando sua cobertura para quem mais precisa e organizando experiências no campo nacional, além de colaborar, posteriormente, com a sistematização e a difusão no território brasileiro de ações exitosas.

Knowledge management practices in a reference hospital – from diagnosis to results. A case study

“…The few successful entrepreneurs are the one's which abandoned a medical career to study business management and dedicate themselves exclusively to business and hired professionals from outside the health sector. Universal Health Systems are in check in the current global conjuncture, economic crisis challenges fiscal stability, the exponential growth of new technologies and the threats to social policies make the idea of maintaining public and universal systems a controversial topic and questioned by many governments (de Paula et al 2018). Following this thought, in Brazil the public health system is in deficit, and with this, even with the poorly managed private sector, the population needs to resort to health plans to guarantee care, whenever required, resulting in a captive demand.…”

Reflexo do neoliberalismo frente ao impacto no Sistema Único de Saúde: e a população?

“…Dessa forma, a constituição interna nas relações sociais junto com a propostas pelo Estado, exprime contradições internas e pressões externas, que fundamenta os interesses capitalista, com respostas a conflitos de grupos de interesse e de partidos, que no meio dessas questões, temos o SUS, que é um instrumento da política pública de saúde, que também tinha sido gerado pelas pressões dos movimentos da reforma sanitária brasileira (Paula et al, 2018).…”

“…Pela análise, a descentralização do SUS foi a diretriz organizativa que não causou embate ao idealismo neoliberal, cujo repasse de verbas aconteceu pelo mecanismo de maior independência de gerenciamento dos municípios possibilitar o maior controle do governo federal, pois com os recursos financeiros adquiriu o funcionamento das políticas de saúde no modelo de organização da Atenção Básica pela Estratégia Saúde da Família Paula et al, 2018).…”

“…Apesar das tentativas do neoliberalismo, existe na prática os esforços de profissionais sérios no SUS, que trabalham em prol da sociedade, mesmo com o olhar universal, é utilizado pelas parcelas de nível médio e baixo em sua maioria, com experiências locais exitosas, que resiste ao desmanche desse plano de saúde público, como direito da população brasileira, o que nos remete ao jargão "O SUS é Nosso" (Santos, 2013;Paula et al, 2018;Lara et al, 2016).…”

Efeito do aplicativo de agendamento Hora Marcada nas taxas de absenteísmo de pacientes em consultas da atenção primária à saúde de Ribeirão Preto-SP

“…que tange à importância da APS, é válido apresentar um comparativo com outro sistema único de saúde: o National Health System (NHS) inglêsprimeiro modelo no mundo de corte Beveridgiano e mais antiga fonte de inspiração para muitos outros, inclusive o brasileiro. O modelo Beveridgiano consiste em um desenho de política pública característico dos estados de Bem-Estar-Social, no qual o Estado é um ator chave no financiamento, elaboração, regulação e governança dessas políticas públicas (DE PAULA; IBIAPINA;MOSSÉ, 2018). Nesse sistema dois pontos ganham destaque: elevada priorização orçamentaria da APS, uma vez que cerca de 70% dos recursos públicos de saúde estão aí alocados e investimentos e parcerias com a iniciativa privada, constituindo modelos mistos de gestão altamente descentralizados e com liberdade orçamentária local.…”